Ärztliche Pflichten zur Vermeidung und Behandlung von Dekubitus

Die Entstehung von Dekubitus gilt als anerkannter Indikator zur Messung der Versorgungsqualität in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung.[1] Eine deutliche Zunahme von Haftungsfällen in den letzten Jahren zeigt, dass verfügbare dekubitusprophylaktische Maßnahmen in Deutschland nicht ausgeschöpft werden. Dekubitusprävention und -management sind spezialisierte Pflegebereiche, die tiefgreifende Kenntnisse über Hautpflege, Mobilität, Ernährungszustand und die Anwendung von Hilfsmitteln zur Druckentlastung erfordern.[2] Prävention und Therapie von Dekubiti können nicht allein der Pflege überlassen werden. Die ärztliche Seite trägt die Verantwortung für entsprechende Maßnahmen und betrifft Krankenhaus- und niedergelassene Ärzte gleichermaßen. Wichtig ist eine ausführliche Dokumentation. Fehlt sie gänzlich oder ist sie unzureichend, kann dies zu einer Beweislastumkehr führen.

Rechtlich sind die Fragen zum Dekubitus weitestgehend ausgeurteilt. Dies beginnt damit, dass nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung, die Entscheidung über dasjenige, was zu tun ist bei Dekubitus-(Risiko)patienten[3], nicht allein dem Pflegepersonal überlassen werden darf [4]. Notwendig sind vielmehr ärztliche Anordnungen zu den zur Vermeidung von Druckgeschwüren durchzu-führenden Pflegemaßnahmen und deren Überwachung. Dies ist nach der Rechtsprechung auch zwingend zu dokumentieren; sowohl die Gefahrenlage als als auch die ärztlich angeordneten Vorbeugungsmaßnahmen.[5]Nachlässigkeit bei der erforderlichen Dokumentation ist ein Indiz dafür, dass im Krankenhaus, Pflegeheim und Arztpraxis die ernste Gefahr der Entstehung eines Durchliegegeschwürs nicht erkannt und die Durchführung vorbeugender Maßnahmen nicht in ausreichender Form angeordnet wurden und das Pflegepersonal nicht so intensiv auf die Prophylaxe geachtet hat, wie es erforderlich war, was zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich des behaupteten Pflegefehlers führt.[6]

Nach der Rechtsprechung, ist das Auftreten von schwerwiegenden Dekubiti immer vermeidbar[7], sei es durch häufige Umlagerungen, sei es durch Eincremen oder/und durch Einsatz von Spezialbetten und Kissen. Dementsprechend wird allein schon die Entstehung von Durchliege-Geschwüren auch bei Schwerstkranken ausnahmslos auf falsche oder unzureichende Vorbeugemaßnahmen zurückgeführt.[8] Erfahrungsgemäß beruht ein schwerer Dekubitus Grad IV auf groben Pflege- und Lagerungsmängeln bzw. unzureichenden ärztlichen Anordnungen und Überwachungen[9]. Das Auftreten von schwerwiegenden Dekubiti, auch bei Schwerstkranken, wird von der Rechtsprechung nur dann als unvermeidbar angesehen, wenn die Empfehlungen des Expertenstandards Dekubituspropylaxe in der Pflege[10] eingehalten werden[11]. In derselben Entscheidung stellt der Kölner Senat allerdings auch klar, dass ein Dekubitus in der Regel kein vollbeherrschbares Risiko darstellt. Dekubiti können also in Ausnahmefällen nicht zu verhindern sein. Um nachzuweisen, dass ein Dekubitus auch bei fehlerfreier Behandlung eingetreten ist, muss eine nachvollziehbare, lückenlose Dokumentation vorliegen. Mit ihr lässt sich nachweisen, dass Lagerungen, Weichlagerungsmatratze sowie andere Maßnahmen kunstgerecht eingesetzt wurden. Gravierende individuelle Faktoren können allerdings ein Grund dafür sein, dass ein Dekubitus nicht verhindert werden kann. Ist der Patient beispielsweise nicht „lagerungsfähig“, macht dies die korrekte Pflege unmöglich. Das heißt, er hält die Seitenlage im Rahmen der prophylaktischen Lagerungsmaßnahmen nicht ein und „entlagert“ sich ständig, zum Beispiel aufgrund von Demenz oder Verwirrtheits- und Erregungszuständen. Eine genaue und ausführliche Dokumentation ist in diesen Fällen unabdingbar.

Es wird nochmals ausdrücklich  bemerkt, dass primär der Arzt dafür verantwortlich ist, dass die Patientin oder der Patient im Rahmen der Behandlung keinen Dekubitus entwickelt[12]. Aus den vorstehenden Ausführungen ergeben sich im Rahmen einer rechtlichen Auseinandersetzung nachfolgende zwingende Vorgaben zulasten der Behandlerseite:

• So hat diese nachzuweisen, dass sie über die vom Medizinischen Dienst vorgeschriebene Schulung zum Expertenstandard bei Dekubitus verfügt.
• Anlässlich der Patientenaufnahme ist ein Pflege-Assessment zu erstellen und die Dekubitus-Gefahr auszuweisen.
• Sämtliche Dienstpläne sind im Streitfall vorzulegen. Die Personaluntergrenze auf der Intensivstation beträgt laut Bundesministerium für Gesundheit (Stand seit 01.02.2021): Tagschicht 2 Patienten pro Pflegekraft; Nachtschicht 3 Patienten pro Pflegekraft. Es besteht unter Strafandrohung die Verpflichtung zur täglichen Meldung![13]Sofern nicht ausreichend Personal zur Verfügung steht, ist eine Gefahrenmeldung zu erstatten. Die im Streitfall oft geäußerte Einlassung, man verfüge nicht über ausreichend Pflegepersonal  verfängt also nicht.
• Über den oder die Dekubiti ist täglich ein Protokoll inklusive täglicher Fotos über dessen Verlauf zu erstellen.

Nach dem Expertenstandard ergibt sich zudem folgende Aufgabenverteilung

des Pflegepersonals:

• Systematische Einschätzung des Dekubitusrisikos bei Aufnahme und bei Veränderungen,
• Bei bestehendem Risiko - Planung von Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe,
• Umgehender Einsatz druckentlastender Hilfsmittel,
• Individuelle Bewegungsförderungsplanung durch sofortige Druckentlastung erstellen,
• Regelmäßige Wunddokumentation sowie
• ausführliche schriftliche Dokumentation der ergriffenen Maßnahmen.

des Arztes:

• Einschätzung des Risikos aufgrund der eigenen Erfahrung,
• Bei Risiko - Anordnung von Maßnahmen zu Dekubitusprophylaxe,
• stadiengerechte Weichlagerungsmatratze verordnen,
• Bewegungsplan verordnen,
• Wunddokumentation erstellen sowie regelmäßige Wundvisiten durchführen sowie
• ausführliche schriftliche Dokumentation der ergriffenen Maßnahmen.